تعریف

ارائه بالینی

تظاهرات بالینی بسته به ماده بلعیده شده متفاوت است و می تواند از بدون علامت تا بدحال متغیر باشد. کودکی که قبلاً سالم بوده است و به طور ناگهانی با علائم زیر مراجعه می کند، احتمالا در معرض ماده سمی قرار گرفته است:

 

• اختلال عملکرد سیستم چند عضوی
• تغییر وضعیت ذهنی
• اختلال تنفسی یا قلبی
• اسیدوز متابولیک غیر قابل توضیح
• تشنج

 

اگر کودک در گروه سنی "در معرض خطر" (یک تا چهار سالگی)، سابقه مصرف قبلی ماده سمی، سابقه مصرف مواد مخدر یا مشکلات سلامت روانی داشته باشد، احتمال مسمومیت افزایش می یابد.

برخی از مسمومیت ها نیز ممکن است علل عمدی داشته باشند، از جمله اقدام به خودکشی در کودکان بزرگتر و نوجوانان. در این موارد، بیماران اغلب تمایلی به ارائه یک تاریخچه معنی دار یا دقیق از بلع ندارند.

کودک آزاری دارویی از طریق بلع اجباری در کودکان خردسال، به ویژه آنهایی که کمتر از یک سال سن دارند، نباید نادیده گرفته شود.

 

نمونه هایی از کودک آزاری دارویی از طریق مسمومیت عبارتند از :

 

• بلع اجباری یا مسمومیت عمدی کودکان شکلی از کودک آزاری است. ممکن است از مواد مختلفی از جمله آب، نمک، فلفل و داروهای مختلف (تجویزی و غیرمجاز) استفاده شود.
• مسمومیت با آب ناشی از نوشیدن آب اجباری، با تشنج هیپوناترمیک، استفراغ، کما یا مرگ خود را نشان می دهد. مصرف بیش از حد آب ممکن است یک "مجازات" برای اشتباه کودک باشد. علائم آزار جسمی نیز ممکن است وجود داشته باشد و باید بررسی شود.
• مسمومیت با نمک معمولاً در شش ماه اول زندگی با هیپرناترمی غیرقابل توضیح که اغلب عودکننده است، ظاهر می شود. نمک در شیر یا مایعات دیگر تجویز می شود. در این موارد، غلظت سدیم سرم ممکن است بیشتر از 200 میلی مول در لیتر باشد و غلظت سدیم و کلرید ادرار نیز افزایش یابد.
• تجویز عمدی ایپکاک برای القای استفراغ به عنوان راهی برای تقلید از بیماری استفاده شده است. مسمومیت با ایپکاک را باید در هر کودکی با دوره های مکرر استفراغ غیرقابل توضیح در نظر گرفت. تجویز مزمن ایپکاک می تواند باعث عدم تعادل الکترولیت، فرسایش دندان و میوپاتی شود.
• مسمومیت حاد با مواد افیونی یا حشیش در جهت آرام کردن کودک

 

اقدامات

اقدامات اولیه در مواجهه با کودک مسموم با ارزیابی اولیه و تثبیت شرایط شروع می شود و پس از آن یک ارزیابی کامل برای شناسایی عامل یا عوامل درگیر و ارزیابی شدت مواجهه آغاز می شود. احتمال تروما یا بیماری همزمان باید قبل از شروع هر روش سم زدایی شناسایی شده و مورد توجه قرار گیرد.

مدیریت همیشه با تثبیت راه هوایی، تنفس و گردش خون و درمان ترومای تهدید کننده زندگی و یا اندام آغاز می شود. سپس درمان با ارائه مراقبت های حمایتی، جلوگیری از جذب سم، و در صورت لزوم، تجویز پادزهر و افزایش دفع ادامه می یابد.

 

ارزیابی و تثبیت اولیه

 

راه تنفسی

راه هوایی بیمارانی که یک ماده ناشناخته را بلعیده اند باید به دقت و به صورت مداوم کنترل شود. حتی کسانی که در بدو ورود هوشیار هستند و صحبت می کنند باید به دقت تحت نظر باشند، زیرا وضعیت آنها می تواند به سرعت بدتر شود. در صورت نیاز، موقعیت سر باید برای حفظ باز بودن راه هوایی بهینه شود. لوله گذاری داخل تراشه باید در تمام بیمارانی که راه هوایی در معرض خطر یا آسیب است انجام شود.

نفس کشیدن

پس از ارزیابی راه هوایی و ایمن سازی کافی، در صورت نیاز، کیفیت تنفس باید ارزیابی شود. بیماران مسموم ممکن است به دلایل زیادی دچار نارسایی تنفسی شوند. برخی از سموم ممکن است مستقیماً به پارانشیم ریه آسیب بزنند یا منجر به ادم ریوی و دیسترس تنفسی شوند. در یک بیمار علامت دار یا به سرعت در حال وخامت، اندازه گیری گاز خون وریدی یا شریانی باید انجام شود. برای حفظ اشباع اکسیژن ≥95 درصد باید اکسیژن رسانی شود.

گردش خون

مسمومیت با داروهای مختلف ممکن است باعث اختلالات فشار خون و ضربان قلب شود. همچنین می توانند منجر به اختلالات هدایت قلبی شوند. اندازه گیری فشار خون و الکتروکاردیوگرام  باید در تمام بیمارانی که در معرض سم قرار گرفته اند، انجام شود.

کودک باید از نظر علائم شوک ارزیابی شود؛ زیرا احتمال نارسایی قلبی سریع وجود دارد. کاتتر ورید مرکزی ممکن است در افرادی که به شدت بیمار هستند و نیاز به انفوزیون های متعدد دارند ممکن است ضروری باشد.

تغییر وضعیت ذهنی

داروهای مختلف می توانند باعث تغییرات وضعیت روانی از بی قراری تا کما شوند. هیپوکسمی و هیپوگلیسمی دو علت شایع تغییر وضعیت روانی در بیمار مسموم هستند که باید به سرعت در طی تثبیت اولیه مورد توجه قرار گیرند. علاوه بر این، تجویز نالوکسان یا تیامین باید به ترتیب در کودکان و نوجوانان مسموم که تصور می شود مسمومیت با مواد افیونی یا کمبود تیامین دارند در نظر گرفته شود.

 

• هیپوکسمی: ارزیابی سریع اکسیژن رسانی باید در همه بیماران با تغییر وضعیت روانی انجام شود. این را می توان با یک پالس اکسیمتر کنار تخت و یا اندازه گیری گاز خون شریانی انجام داد، که اطلاعات بیشتری در مورد وضعیت تهویه و اسید-باز بیمار ارائه می دهد و ممکن است به نوبه خود بر تشخیص و مدیریت تأثیر بگذارد.

 

اکسیژن مرطوب شده باید به کودکان مسموم علامت دار با تغییر وضعیت روانی که در آن ها به هیپوکسمی مشکوک یا مستند شده است تجویز شود. لوله گذاری داخل تراشه در بیمارانی که نمی توانند تهویه یا اکسیژن رسانی کافی را حفظ کنند (در حین دریافت اکسیژن مکمل) لازم است.

 

• هیپوگلیسمی: چندین دارو باعث هیپوگلیسمی می شوند. ارزیابی سریع گلوکز خون را می توان در کنار بالین با نوار گلوکز با استفاده از خون مویرگی یا وریدی انجام داد. اگر گلوکز خون پایین باشد یا در مواردی که ارزیابی سریع گلوکز خون به آسانی در دسترس نباشد، باید محلول دکستروز غلیظ مناسب سن تجویز شود.

 

• مسمومیت با مواد افیونی: در بیمارانی که علائم مسمومیت با مواد افیونی دارند، نالوکسان تجویز می شود. دوز نالوکسان بسته به سن کودک، نوع مادۀ افیونی متفاوت است.

 

• کمبود تیامین: تجویز تیامین باید در کودکان و نوجوانانی که ممکن است به دلیل بیماری مزمن، سوء تغذیه، اختلالات خوردن یا اعتیاد به الکل دچار کمبود تیامین باشند، در نظر گرفته شود.

 

ملاحظات دیگر

ملاحظات اضافی در تثبیت اولیه کودک با قرار گرفتن در معرض سمی ناشناخته عبارتند از:

• آسیب مخفی: بیمار باید کاملاً لباس خود را درآورده و معاینه کند تا نشانه‌های آسیب پنهان را پیدا کند.

 

• سم زدایی: سم زدایی دستگاه گوارش ممکن است به عنوان بخشی از اقدامات اولیه در کودکانی که مقدار بالقوه خطرناکی از سم را مصرف کرده اند (مانند آهن، مسدود کننده های کانال کلسیم) انجام شود.

 

تشخیص مسمومیت

پس از ارزیابی اولیه و تثبیت شرایط بیمار، تلاش ها باید بر روی شناسایی عامل(های) درگیر، ارزیابی شدت مصرف گزارش شده و درجه سمیت متمرکز شود.

شناسایی عوامل بالقوه کشنده ضروری است تا بتوان مداخله مناسب را انجام داد. شایع ترین مصرف داروی کشنده در کودکان زیر شش سال شامل:

• مکمل های آهن
• داروهای ضد افسردگی
• عوامل قلبی سمی
• داروهای غیرمجاز
• داروهای ضد درد
• سالیسیلات ها

علاوه بر این، تعدادی از داروها در صورت مصرف توسط کودک نوپا، حتی در مقادیر کم، می توانند کشنده باشند.

 

شایع ترین مصرف غیر دارویی کشنده در کودکان کمتر از شش سال عبارتند از:

• هیدروکربن ها
• الکل ها (متانول و اتیلن گلیکول)
• لوازم آرایشی
• محصولات پاک کننده (از جمله غلاف های مواد شوینده لباسشویی)
• آفت کش ها

 

گرفتن شرح حال دقیق از اطفال مسموم چالش برانگیز، اما حیاتی است. بیمار و بستگان ممکن است مایل نباشند یا نتوانند جزئیات شرح حال را ارائه دهند و پرسنل همراه بیمار برای مراقبت های پزشکی ممکن است از جزئیات مواجهه (مانند عامل، زمان، حجم، اثرات بالینی فوری) اطلاع نداشته باشند. تاریخچه بیمار باید تا حد امکان با علائم و داده های آزمایشگاهی مورد انتظار از مسمومیت با عامل(های) دخیل در شرح حال مرتبط باشد.

 

در اطفال، شرایط موقعیتی هنگام بلع می تواند اطلاعات مفیدی را ارائه دهد (مثلاً مکان یا فعالیت قبل از بلع). به عنوان مثال، عوامل بالقوه ای که در آشپزخانه بلعیده می شوند، ممکن است با عوامل موجود در حمام یا گاراژ متفاوت باشند.

 

مهم است که در مورد مواجهه با شایع ترین عوامل بلعیده شده در کودکان زیر شش سال، که شامل لوازم آرایشی و محصولات مراقبت شخصی، محصولات پاک کننده، تنباکو، مسکن ها، داروهای ضدسرفه و سرماخوردگی، گیاهان، آفت کش ها و ویتامین ها می شود، سوال شود.

مهم است که در مورد بیماری های اخیر و درمان با داروهای رایج سؤال کنید. مصرف بیش از حد ناخواسته داروهای رایج (مانند استامینوفن، ایبوپروفن) ممکن است منجر به مسمومیت مزمن شود.

 

اطلاعاتی که توسط یک بیمار نوجوان ارائه می شود، ممکن است قابل اعتماد نباشد. نوجوانان معمولاً با اتانول یا مسمومیت های دارویی غیرقانونی مراجعه می کنند. مهم است که از سایر اعضای خانواده در مورد همه داروها (با نسخه و بدون نسخه)، مکمل های ویتامین و مواد معدنی (به ویژه ویتامین های دوران بارداری)، گیاهان دارویی سوال کنند.

 

داشتن اطلاعات در مورد مداخلات پیش از بیمارستان (به عنوان مثال، تجویز اکسیژن، مایعات داخل وریدی، آرام بخش ها، دکستروز یا نالوکسان) مهم است، زیرا ممکن است وضعیت بیمار را در زمان مراجعه تغییر دهد.

 

اطلاعات مربوط به مقدار و زمان مصرف در تصمیم گیری در مورد سم زدایی یا استفاده از پادزهر مفید است.

 

معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی، به ویژه ارزیابی وضعیت روانی و علائم حیاتی، باید به طور مکرر تکرار شود تا روند مسمومیت و نیاز به مداخله بیشتر مشخص شود.

تشخیص ممکن است توسط:

• تغییرات دما
• تغییرات فشار خون و ضربان قلب
• اختلالات تنفسی
• وضعیت مردمک
• علائم پوستی
• ناهنجاری های عصبی عضلانی
• تغییرات وضعیت روانی
• بوهای مشخص؛ این بوها ممکن است توسط همه معاینه کنندگان قابل تشخیص نباشد.
• اگر بیمار محلول ضد یخ (مثلاً اتیلن گلیکول) را که معمولاً حاوی رنگ فلورسین است خورده باشد، معاینه نور (اشعه ماوراء بنفش) دهان بیمار یا لباس بیمار ممکن است فلورسانس را نشان دهد.

 

ارزیابی آزمایشگاهی کودک با بلع مادۀ ناشناخته برای تشخیص اثرات متابولیکی سم انجام می شود که هم پیامدهای تشخیصی و هم درمانی دارد. ارزیابی آزمایشگاهی باید شامل موارد زیر باشد:

• تعیین سریع گلوکز خون
• وضعیت اسید باز (با استفاده از گاز خون وریدی یا شریانی)
• الکترولیت ها
• نیتروژن اوره خون و کراتینین
• اسمولالیته سرم (در مصرف مشکوک الکل های سمی یا با وجود اسیدوز شکاف آنیونی بالا)
• آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) در صورت مشکوک به مصرف استامینوفن
• مشخصات انعقادی (PT، PTT، INR)، در صورت مشاهده خونریزی غیرطبیعی یا مشکوک به مصرف داروی ضد انعقاد یا جونده کش
• غلظت کمی استامینوفن سرم (در صورت قصد خودکشی یا در صورت مشکوک بودن بر اساس سابقه)
• غلظت کمی سالیسیلات سرم (در بیماران مبتلا به آلکالوز تنفسی و/یا اسیدوز متابولیک)
• تست ادرار (کتون، میوگلوبینوری)
• الکتروکاردیوگرام

 

مدیریت

درمان کودک مسموم، به نوع سم، شدت بیماری و زمان سپری شده بین قرار گرفتن در معرض سم و تظاهرات بالینی بستگی دارد. مراقبت های حمایتی پایه اصلی درمان است که به طور متغیر شامل سم زدایی، درمان پادزهر و تکنیک های افزایش حذف سم است.

 

مراقبت حمایتی

مراقبت های حمایتی مهم ترین جنبه درمان است و هنگامی که با سم زدایی همراه باشد، معمولاً برای بهبودی کامل کافی است. مراقبت های حمایتی برای قرار گرفتن در معرض سمی مشابه مواردی است که برای سایر مشکلات پزشکی ارائه می شود، اما برخی از مسائل کمی متفاوت مدیریت می شوند:

• راه هوایی و تنفس: حفاظت راه هوایی با لوله گذاری داخل تراشه باید انجام شود.
• گردش خون: افت فشار خون باید در ابتدا  با تجویز مایعات داخل وریدی کنترل شود. هنگامی که افت فشار خون با افزایش حجم برطرف نمی شود، نیاز به تجویز وازوپرسورها است. فشار خون بالا در بیماران آشفته در ابتدا با داروهای آرام بخش غیر اختصاصی مانند بنزودیازپین بهتر درمان می شود.
• ناتوانی: تشنج ها معمولاً با بنزودیازپین ها و در صورت لزوم با باربیتورات ها درمان می شوند. فنی توئین ممکن است در کنترل تشنج های ناشی از عواملی که غشاهای عصبی را تثبیت می کنند (مانند پروپرانولول) موثر باشد، اما در بیشتر مسمومیت ها نشان داده نمی شود و به طور بالقوه در تشنج های ناشی از تئوفیلین مضر است. تشنج های ناشی از برخی عوامل ممکن است برای خاتمه موفقیت آمیز خود به پادزهرهای خاصی نیاز داشته باشند (مثلاً پیریدوکسین برای سمیت ایزونیازید، گلوکز برای عوامل هیپوگلیسمی).

 

سم زدایی

پس از تثبیت اولیه بیمار، تا زمانی که هیچ گونه منع مصرفی وجود نداشته باشد، سم زدایی بیمار در اولویت است. هر چه سم زدایی زودتر انجام شود، در جلوگیری از جذب سم موثرتر است.

زغال فعال به طور کلی روش ارجح برای سم زدایی دستگاه گوارش در کودکان است اما به طور معمول توصیه نمی شود. استفاده از زغال فعال در بیماران بدون علامت بحث برانگیز است و احتمالاً در بیشتر موارد غیر ضروری است. اگر قرار است زغال فعال مصرف شود، بلع داوطلبانه در بیمار هوشیار همیشه به تزریق بینی-معده ترجیح داده می شود.

شستشوی کامل روده تکنیک دیگری است که ممکن است برای بیمارانی که مقادیر زیادی از موادی را مصرف کرده‌اند که به خوبی به زغال‌سنگ فعال متصل نشده‌اند، برای کسانی که داروهای رهش مداوم مصرف کرده‌اند و برای کسانی که بسته‌های دارویی غیرقانونی دارند (بسته‌کننده‌های بدن) استفاده می‌شود.

 

پادزهرها

پادزهرها اثرات سم را با روش‌های مختلف کاهش می‌دهند یا معکوس می‌کنند. آنها ممکن است از جذب جلوگیری کنند، به سموم مستقیماً متصل و آن ها را خنثی کنند، یا از تبدیل دارو به متابولیت های سمی تر جلوگیری کنند.

فارماکوکینتیک ماده مسموم کننده و پادزهر باید در نظر گرفته شود، زیرا اگر پادزهر سریعتر از ماده بلعیده شده دفع شود، سم ممکن است عود کند. بنابراین، در شرایط خاص، پادزهرها ممکن است نیاز به تجویز مکرر یا انفوزیون مداوم داشته باشند.

 

حذف تقویت شده

پس از شناسایی عامل مسمومیت، می توان از تکنیک های حذف پیشرفته برای چندین دارو و سم استفاده کرد. تکنیک های حذف پیشرفته شامل زغال چوب فعال چند دوز، قلیایی شدن ادرار، همودیالیز و هموپرفیوژن است.