دستورالعمل اجرایی و ضوابط پوشش بیمه ای خدمات در شرایط اضطرار-بخش سرپایی
طبق نامه شماره 30910 / 112 / 1404 مورخ 15 / 09 / 1404 مدیر محترم آمار و فناوری اطلاعات و ارتباطات دانشگاه هرمزگان، مبنی بر ابلاغ دستورالعمل اجرایی و ضوابط پوشش بیمه ای خدمات در شرایط اضطرار- مصوبه مدیران به شماره جلسه 10 / 1404 مورخ 06 / 05 / 1404 (قابل دانلود از پایین صفحه )- موارد اجرایی در دستورالعمل به شرح ذیل جهت اقدام مقتضی ارسال می گردد.
- ماده 2: استحقاق سنجی در شرایط اضطرار:
- درصورت عدم برقراری سرویس یکپارچه برخط استحقاق سنجی، استعلام پوشش بیمه ای از طریق سامانه های سازمان های بیمه گر انجام پذیرد.
- در صورت قطعی اینترنت و اینترانت، بهره گیری از سرویس آفلاین با شماره گیری #1666* صورت پذیرد.
تبصره1: در صورت عدم استعلام پوشش بیمه ای نیروهای مسلح از سرویس افلاین با شماره گیری #9621* ( اپراتور همراه اول) استفاده گردد.
- بهره گیری از گواهی بیمه شده ( به صورت فایل الکترونیک یا نسخه کاغذی) مشتمل بر اطلاعات هویتب فرد بیمه شده و افراد تحت تکفل وی و تاریخ اعتبار بیمه
- درصورت عدم امکان بهره برداری از بندهای فوق، استحقاق سنجی براساس خوداظهاری خدمت گیرنده و تعیین هویت، در صورت امکان با روئیت مدارک معتبر و ثبت اطلاعات مشتمل بر( نام و نام خانوادگی، شماره ملی، سن، جنسیت، اطلاعات تماس، نوع بیمه، تاریخ و ساعت پذیرش ) انجام می پذیرد.
تبصره 2: درخصوص بیمه شدگان خدمات درمانی نیروهای مسلح در صورت ارائه دفترچه درمانی یا سربرگ دفترچه، به عنوان استحقاق درمان حساب می شود و ارائه خدمات براساس ضوابط آن سازمان قابل محاسبه و پرداخت است.
تبصره 3: براساس مصوبه یکصد و ششمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور و با عنایت به لزوم ارائه خدمات در شرایط اضطراری فعلی کشور، در صورت وقوع شرایط اضطراری و عدم امکان استحقاق سنجی مطابق تصویب نامه شماره 36293 / ت 63329 ه مورخ 31 / 02 / 1404( قابل دانلود از پایین صفحه) ارائه خدمت با ثبت کدملی و شماره تماس بیمار و تشخیص هویت دقیق به صورت کاغذی صورت پذیرد.
- ماده 4: نسخه پیچی در شرایط اضطرار:
- فهرست داروهای شرایط اضطرار(قابل دانلود از پایین صفحه) که توسط سازمان غذا و دارو ابلاغ شده است با شرایط ذیل قابل پرداخت توسط سازمان های بیمه گر پایه می باشد:
- داروخانه ها موظفند آخرین فایل اکسل دارویی به روز شده مشمول قیمت و شرایط تعهد را از سایت سازمانهای بیمه گر دریافت و ذخیره نمایند و در صورت احراز شروط تعهد، جهت محاسبه درصد تعهد اقلام دارویی بهره برداری نمایند.
- در صورت عدم امکان استفاده از فایل اکسل دارویی، سهم سازمان بیمه گر 70 درصد و 30 درصد سهم بیمار محاسبه گردد.
تبصره: دربیماران مشمول دستورالعمل بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی ( در صورت احراز بیماران توسط مرکز) براساس ضوابط دستورالعمل مربوطه، سهم سازمان قابل محاسبه و پرداخت است.
- قیمت گذاری روی برگه کاغذی نسخه پزشک براساس بندهای فوق صورت پذیرد و نسخ تجویزی ممهور به مهر پزشک و مسئول فنی داروخانه و همچنین ثبت کد اصالت ( به استثنای اقلام مشمول تبصره1 ماده 15 تصویب نامه شماره مورخ 36293 / ت632329 ه مورخ 31 / 02 / 1404 هیئت محترم وزیران) برای سازمان های بیمه گر ارسال گردد.
- به دلیل شرایط اضطرار در صورتی که امکان ثبت"نسخ کاغذی" در سامانه های برخط سازمان های بیمه گر برای داروخانه فراهم نگردد، تا پایان یافتن شرایط اضطرار، فایل الکترونیک نسخ در پایان هرماه برای سازمان مربوط ارسال گردد.
- اقلام دارویی شرایط اضطرار(قابل دانلود از پایین صفحه) از ثبت استعلام شناسه رهگیری در سامانه تیتک برای نسخ سرپایی مستثنی می باشند و سهم سازمان های بیمه گر پایه قابل محاسبه و پرداخت می باشند.
شایان ذکر است درخصوص فرایند استعلام شناسه رهگیری فرآورده های سلامت محور در سطح عرضه به تفسیر در صفحه 6 و 7 دستورالعمل در فایل قابل دانلود از پایین صفحه توضیح داده شده است.