تعریف
مونوکسید کربن (CO) گازی بی بو، بی مزه، بی رنگ و غیر تحریک کننده است که در اثر احتراق هیدروکربن به وجود می آید. غلظت اتمسفر CO معمولاً زیر 0.001 درصد است، اما ممکن است در مناطق شهری یا محیط های بسته بالاتر باشد. CO با میل ترکیبی بسیار بیشتری نسبت به اکسیژن به هموگلوبین متصل می شود و کربوکسی هموگلوبین (COHb) را تشکیل می دهد.
عارضه کربوکسی هموگلوبین در اثر مسمومیت با COیا منوکسید کربن رخ میدهد که یکی از کشنده ترین نوع مسمومیت است زیرا تمایل اتصال CO به هموگلوبین 200 برابر بیشتر از اکسیژن است به عبارتی در افزایش 0.1 درصدی غلظت منوکسید کربن، 50 درصد هموگلوبین به راحتی توسط CO اشباع میشود . ویژگی های افرادی که دچار مسمومیت با CO شده میتوان به ظاهر سیانوزه و کبود فرد در اثرغلیظ شدن خون فرد اشاره کرد .از آنجایی که تمام هموگلوبین به CO متصل است اکسیژن نمیتواند به هموگلوبین متصل شود درنتیجه هموگلوبین اکسیژنه نمیشود و رنگ خون شفاف نیست. مسمومیت با CO باعث اختلال در جریان اکسیژن و اکسیژن رسانی به بافت و همچنین تولید گونه های فعال اکسیژن می شود. CO به سرعت در سراسر غشای مویرگی ریوی پخش می شود.
CO از احتراق ناقص سوخت تولید می شود. منابع CO عبارتند از:
- استنشاق دود ناشی از آتش سوزی
- سیستم های گرمایشی با عملکرد ضعیف
- دستگاه های سوخت سوز با تهویه نامناسب (مانند بخاری های نفتی، کوره های زغالی، اجاق های کمپینگ، ژنراتورهای الکتریکی با موتور بنزینی)
- وسایل نقلیه موتوری که در مناطقی با تهویه ضعیف کار می کنند (مانند پیست های یخ، انبارها، گاراژهای پارکینگ، ماشین های بدون کلید در حال حرکت، لوله اگزوز مسدود شده توسط برف).
- قرار گرفتن در معرض هوای آزاد با اگزوز قایق های موتوری
- آتش سوزی کابل های برق زیرزمینی که مقادیر زیادی CO تولید می کند که می تواند به ساختمان ها و خانه های مجاور نفوذ کند.
- متیلن کلرید استنشاقی یا بلعیده شده (دی کلرومتان)، یک حلال صنعتی و جزء پاک کننده رنگ، از طریق کبد به CO متابولیزه می شود و می تواند باعث سمیت CO در بدن شود.
علائم مسمومیت با گاز مونوکسید کربن
یافته های بالینی مسمومیت با CO بسیار متغیر و تا حد زیادی غیر اختصاصی است.
علائم مواجهه با سطح پایین گاز مونوکسیدکربن
- سردرد
- حالت تهوع و استفراغ
- سرگیجه
- خواب آلودگی
- سرفه/خفگی
- سردرگمی
- تنگی نفس
- سنکوپ: 5 درصد
- سوزش گلو یا چشم، درد قفسه سینه، ضعف: <5 درصد
علائم مواجهه با سطح بالای گاز مونوکسیدکربن
مسمومیت با CO در بیماران با هر یک از یافته های زیر شدید در نظر گرفته می شود:
- تشنج، سنکوپ، از دست دادن گذرا هوشیاری یا کما
- اسیدوز لاکتیک ناشی از هیپوکسی سلولی و مهار سیتوکروم اکسیداز
- ایسکمی حاد میوکارد، آسیب میوکارد، آریتمی بطنی و ادم ریوی
- سندرم عوارض عصبی تاخیری
سندرم عوارض عصبی تاخیری شامل درجات متغیری از نقایص شناختی، تغییرات شخصیتی، اختلالات حرکتی و نقایص نورولوژیک کانونی است. در 15 تا 40 درصد از بیماران با مواجهه قابل توجه با CO گزارش شده است که رخ می دهد. این سندرم 3 تا 240 روز پس از بهبودی ظاهری ایجاد می شود، عموما در طی 20 روز پس از مسمومیت با CO رخ می دهد. کسری ممکن است برای یک سال یا بیشتر ادامه یابد.
تشخیص
علائم مسمومیت با CO ناشی از آتش سوزی شبیه علائم آنفولانزا است، به خصوص اگر سایر همسایگان یا حیوانات خانگی نیز احساس بیماری داشته باشند.
برای تشخیص مسمومیت با CO در بیمارانی که در معرضCO قرار گرفته اند یا مشکوک به مسمومیت هستند باید سطح کربوکسی هموگلوبین (COHb) خون توسط کربوکسی متری اندازه گیری شود.
نمونه در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند، نمونه های وریدی دقیق هستند و معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند . افراد غیرسیگاری ممکن است در ابتدا تا 3 درصد COHb داشته باشند. افراد سیگاری ممکن است دارای سطوح 10 درصد باشند، سطوح بالاتر از این مقادیر مربوطه با مسمومیت با CO است.
هر افزایش غیر عادی سطح COHb همراه با علائم اصلی (مانند از دست دادن هوشیاری، تغییر وضعیت ذهنی، ایسکمی قلبی) باید مسمومیت شدید در نظر گرفته شود.
تست پس از تشخیص
آزمایشات زیر به صورت انتخابی پس از تشخیص مسمومیت با CO انجام می شود:
- الکتروکاردیوگرام (ECG) - در همه بیماران علامت دار انجام شود.
- بیومارکرهای قلبی
بیماران با شواهد ایسکمی ECG.
بیماران با عوامل خطر قلبی یا سابقه بیماری قلبی
- گاز خون : بیمارانی که بدحال هستند باید آزمایش گاز خون انجام دهند. نمونه شریانی در صورت وجود علائم هیپوپرفیوژن شدید ترجیح داده می شود. در غیر این صورت، یک نمونه وریدی کافی است.
- شمارش کامل خون (CBC)، مواد شیمیایی سرم
- آزمایش ادرار یا سرم بارداری: در زنان در سنین باروری
- رادیوگرافی قفسه سینه : بیماران مبتلا به تنگی نفس یا هیپوکسی برای ارزیابی ادم ریوی
مدیریت
اقدامات اولیه
اولین و مهمترین اقدام خارج کردن فرد مسموم از محیط و باز کردن درها و پنجره ها است تا فرد مسموم در معرض هوای آزاد قرار گیرد. سپس فرد را به مراکز درمانی جهت تامین اکسیژن با جریان بالا برسانید.
در موارد مسمومیت ناخواسته، پزشک باید در نظر داشته باشد که اگر منبع شناسایی و اصلاح نشود، افراد دیگر ممکن است در معرض تماس مداوم با CO باشند. آتش نشانی های محلی یا سایر پرسنل مدیریت اضطراری می توانند در ارزیابی سطوح CO محیط در محیط مشکوک و حذف قربانیان کمک کنند.
درمان مسمومیت با گاز کربن مونوکسید
بیمارستانهای کوچک ممکن است توانایی اندازهگیری غلظت کربوکسی هموگلوبین (COHb) را نداشته باشند. بیماران مشکوک به مسمومیت با CO در بیمارستان های بدون کربوکسی متری در قدم اول درمان باید با اکسیژن 100 درصد از طریق ماسک اکسیژن شروع شود. پس از تثبیت اولیه، پزشکان باید در مورد انتقال با یک سم شناس پزشکی صحبت کنند.
استفاده از اتاقک هایپرباریک نیز یکی از روش های درمانی موثر است، به ویژه برای بیماران در معرض خطر بالای پیامدهای نامطلوب (مانند اسیدمی، تغییرات ایسکمیک الکتروکاردیوگرام، سنکوپ، تغییر وضعیت ذهنی، یا درد مداوم قفسه سینه) هستند. مرکز دریافت کننده باید قابلیت اندازه گیری دقیق سطح COHb، مراقبت های ویژه مداوم و درمان HBO را داشته باشد.
اکسیژن با جریان بالا
در بیمار مشکوک یا تایید شده با مسمومیت با CO، درمان اولیه با اکسیژن نورموباریک با جریان بالا (100 درصد) از طریق ماسک توصیه می شود. اکسیژن درمانی با جریان بالا نورموباریک نسبتاً ایمن و در دسترس است و حذف COHb را تسریع می بخشد.
رویکرد به بیماران مبتلا به سمیت شدید یا بیماری بحرانی
مدیریت اولیه با ارزیابی و تثبیت راه هوایی، تنفس و گردش خون شروع می شود. بیمارانی که در کما هستند باید بدون تأخیر انتوبه شوند و با استفاده از اکسیژن 100 درصد به طور مکانیکی تهویه شوند.
مسمومیت با استنشاق دود
در بیمارانی که از مسمومیت با CO ناشی از آتش سوزی یا استنشاق دود رنج می برند و به شدت بیمار هستند (به عنوان مثال، بیماران مبتلا به تشنج یا اختلال همودینامیک مرتبط با اسیدوز متابولیک، افزایش غلظت لاکتات خون و کما)، تجویز تجربی هیدروکسوکوبالامین برای درمان سمیت احتمالی سیانید توصیه می شود. از آنجایی که قرار گرفتن در معرض سیانید می تواند در اثر آتش سوزی و دود رخ دهد و در تظاهرات بالینی با مسومیت COتداخل دارد. رد قطعی سمیت همزمان CO با سیانید دشوار است، که در این شرایط اکسیژن رسانی به بافت بیشتر مختل می شود. خدمات پزشکی اورژانس ممکن است هیدروکسوکوبالامین را در مسیر بیمارستان تجویز کند.
اکسیژن درمانی هیپرباریک (HBO)
در بیمارانی که علائم مسمومیت شدید CO دارند، درمان با HBO پیشنهاد می شود.
از HBO در موارد زیر استفاده می شود:
- سطح COHb> 25 درصد
- سطح COHb > 15 درصد در بیمار باردار
- از دست دادن هوشیاری
- اسیدوز متابولیک شدید (pH <7.25)
- شواهد ایسکمی اندام انتهایی (مانند تغییرات ECG، افزایش بیومارکرهای قلبی، نارسایی تنفسی، نقص نورولوژیک کانونی، یا تغییر وضعیت ذهنی)
درمان هر چه زودتر، به طور ایده آل ظرف شش ساعت، برای افزایش حذف کربوکسی هموگلوبینمی و بهبود اکسیژن رسانی بافت، بیشترین سود را به همراه دارد.
نکته مهم، حتی اگر COHb به زیر آستانه های توصیه شده در بالا کاهش یافته باشد، درمان تاخیری HBO ممکن است همچنان سودمند باشد. با این حال اگر بیش از 24 ساعت گذشته باشد، کارایی درمان اثبات نشده است.
HBO می تواند باعث کاهش مرگ و میر پس از مسمومیت با CO شود.
چالش ها
دسترسی به اتاقک هایپرباریک محدود است که این، مانع عمده ای برای کاربرد گسترده تر HBO در مدیریت مسمومیت با CO است. از آنجایی که اکثر بیمارستانها اتاقک HBO ندارند، مزایای HBO باید در مقابل خطرات و چالشهای انتقال یک بیمار، بهویژه بیماران بدحال، سنجیده شود؛ بیمار ممکن است نیاز به مراقبت نزدیک بالینی داشته باشد.
جمعیت های خاص
اطفال
علائم
در کودکان خردسال علائم مسمومیت با CO ممکن است جزئی تر و غیر اختصاصی تر از علائم مسمومیت در بزرگسالان باشد. شیرخواران و کودکان نوپا ممکن است علائمی مانند بی قراری و مشکل در تغذیه داشته باشند. علائم و نشانه های مسمومیت با CO در کودکان ممکن است به دلیل مصرف بیشتر اکسیژن سریعتر از بزرگسالان بروز کند.
تشخیص و مدیریت
سن پایین، تشخیص و مدیریت مسمومیت با CO را تغییر نمی دهد و مراکز درمانی با اکسیژن هیپرباریک (HBO) معمولا رویکرد خود را به درمان بر اساس سن تغییر نمی دهند.
بیماران باردار
در بیماران باردار به دلیل میل ترکیبی بیشتر و نیمه عمر طولانی تر CO متصل به هموگلوبین جنین و اثرات مستقیم هیپوکسمی و اسیدوز بر روی جنین باید هرچه سریعتر از HBO استفاده شود.
پیشگیری
وجود سنسورها و دتکتورهای CO می تواند در تشخیص وجود گاز کربن مونوکسید موثر باشد اما استفاده از این وسایل خیلی رایج نیست. با توجه به شواهدی مبنی بر اینکه CO قادر به انتشار سریع از طریق مواد استاندارد تخته دیواری و تخته کف است، توصیه می شود که هر خانه (حتی آنهایی که منبع واضحی از CO ندارند) مجهز به سنسور CO باشند.